Ongewenste gebeurtenissen

Alle medewerkers moeten ongewenste gebeurtenissen die hebben plaatsgevonden tijdens hun werk of waarvan zij getuige zijn geweest, melden. Deze meldingen worden maandelijks in het werkoverleg op locatie besproken en er wordt over gerapporteerd in de viermaandsrapportages. Het doel hiervan is samen leren en verbeteren.

In enkele gevallen wordt naar aanleiding van een ongewenste gebeurtenis een intern onderzoek uitgevoerd. Bij een intern onderzoek kijken medewerkers uit een ander organisatieonderdeel wat er is gebeurd en hoe dit in het vervolg voorkomen kan worden.

2018

Talant heeft een open meldingscultuur. Dat willen we ook.

  • Ten opzichte van 2017 (15381 meldingen) zijn er in 2018 (14570 meldingen) minder ongewenste gebeurtenissen gemeld. Het algemeen beeld is wel dat er ongewenste gebeurtenissen plaatsvinden die ernstiger van aard zijn. Dit komt mede door de toename van zwaardere en complexe zorg en tekort aan personeel, waardoor er meer beroep op flexwerkers of invalkrachten wordt gedaan.
  • De meeste ongewenste gebeurtenissen gaan over het gedrag van de cliënt (agressie, automutilatie en destructie) en medicatiefouten.
  • De medicatiefouten zijn ten opzichte van 2017 iets afgenomen. De aandachtsvelders medicatie zijn binnen het team steeds meer de specialist en vraagbaak binnen hun team op het gebied van medicatieveiligheid.

Alle meldingen worden in het team besproken en zo nodig worden er verbeteracties uitgezet. Bijvoorbeeld het (extra) scholen van medewerkers. Tevens is er als antwoord op de toenemende (ingewikkelde) begeleidingsvragen besloten te starten met een specialistisch ambulant team (SPAT). Het team bestaat uit medewerkers van de kliniek de Omswaai. Dit ambulante team is per 1 september 2018 gestart, voorlopig voor de duur van 1 jaar. Het SPAT coacht, adviseert en werkt samen met het team van een woonlocatie. Dit team vraagt het SPAT om hulp bij crisisgevallen.

 

Maak kennis met SPAT!

Het nieuwe SPAT – specialistisch ambulant team – vervult vanuit kliniek De Omswaai binnen én buiten Talant een grote behoefte.

Zitten begeleiders op woonlocaties met de handen in het haar bij crisisgevallen? Dan kunnen ze het SPAT inschakelen om de situatie een andere wending te geven. Het effect: cliëntopnames in de kliniek kunnen korter of zijn zelfs niet meer nodig. Meer informatie over het SPAT vindt u op de website van kliniek de Omswaai https://www.deomswaai.nl/nieuws/720406/spat-lost-crisis-op-in-leefomgeving-client